Sjema må i utfylt stand bringes med til oss for å få egenandel dekket ved nytt sykkelkjøp. Kopi av forsikringsoppgjør og anmeldelse til Politi må også medbringes.Ved totalskade må kopi av forsikringsoppgjør medbringes. Se vilkår.
Jeg bekrefter med dette at min sykkel med Oblatnummer som over er tapt eller sjålet og ev. tyveri er meldt politi. Jeg er også kjent med sykkelsikrings-vilkår for erstatning.
Dato / Sted
Underskrift